Descredenciamento de hospital interrompe tratamento? Por Elton Fernandes

Em meio às transformações recentes na regulação da rede hospitalar, Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, examina que muitos beneficiários só descobrem a saída de um hospital do plano no momento do atendimento. Um exemplo ajuda a dimensionar o problema. Uma paciente em acompanhamento oncológico há oito meses chega para a consulta com a equipe que a acompanha desde o diagnóstico e é informada, na recepção, de que o hospital não atende mais pelo convênio, sem ter recebido qualquer comunicado prévio. Cada etapa desse episódio corresponde a uma exigência normativa específica.

O aviso que deveria ter chegado antes

O ponto de partida está na natureza da própria rede credenciada. Quem contrata um plano escolhe também os hospitais que ele oferece, e a regulação reconhece essa relação ao tratar a alteração de rede como mudança no registro do produto. Por isso, a Lei dos Planos de Saúde condiciona a troca de um hospital credenciado à substituição por prestador equivalente e à comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, e a agência passou a exigir aviso individualizado, não apenas publicação em canal coletivo.

Elton Fernandes enxerga na Resolução Normativa 585 da ANS um reforço importante desse dever de informação, já que a norma determina que as operadoras mantenham espaço próprio de consulta às alterações de rede, acessível trinta dias antes da mudança e preservado por cento e oitenta dias depois dela. No caso narrado, a ausência de comunicação individual é o primeiro elemento a ser verificado, pois revela se o procedimento regulatório foi respeitado antes mesmo de se discutir a qualidade do prestador substituto.

O que torna um hospital substituto equivalente?

Equivalência deixou de ser um conceito aberto. A regulamentação estabelece critérios objetivos, e o hospital que entra na rede precisa ter porte compatível, oferecer os mesmos serviços, atender às regras de localização previstas e manter ou elevar o nível de qualificação do estabelecimento que saiu. A comparação, portanto, não se limita ao nome ou à reputação da instituição, mas alcança a estrutura efetivamente disponível para o paciente, incluindo especialidades, leitos e serviços de apoio diagnóstico.

Há ainda uma proteção ligada ao peso do prestador na região. Quando o hospital excluído está entre os responsáveis por até oitenta por cento das internações daquela região de saúde, a substituição por equivalente se torna obrigatória, e a exclusão parcial de serviços hospitalares não é admitida. O teste prático da equivalência, na avaliação de Elton Fernandes, está no cotejo entre o que o paciente efetivamente utilizava e o que o novo estabelecimento consegue entregar ao longo do tratamento.

Substituir e reduzir não são a mesma coisa

Existe diferença relevante entre trocar um prestador por outro e simplesmente encolher a rede. O redimensionamento por redução depende de autorização expressa da ANS e observa limites de impacto sobre o grupo de beneficiários atendido, o que significa que a operadora não pode decidir sozinha sobre a diminuição da cobertura hospitalar. A distinção importa porque cada hipótese segue um procedimento regulatório próprio, com exigências, prazos e deveres de transparência diferentes perante os beneficiários.

Com base na interpretação de Elton Fernandes, o descredenciamento hospitalar também abre ao beneficiário a possibilidade de portabilidade de carências por alteração de rede, que pode ser exercida no prazo de cento e oitenta dias contados da mudança. Trata-se de uma alternativa que raramente aparece com destaque na comunicação recebida pelo consumidor e que, por desconhecimento, costuma ter o prazo esgotado antes de ser considerada como opção concreta de continuidade.

O que muda quando o tratamento já começou?

De volta ao caso, a paciente não está diante de uma inconveniência administrativa, mas no meio de um tratamento cuja continuidade depende de equipe, histórico e estrutura específicos. A lei já resolve a hipótese mais extrema ao determinar que o beneficiário internado seja mantido no estabelecimento até a alta. Fora da internação, a análise exige olhar individualizado, porque a troca de equipe em etapas sensíveis de um tratamento oncológico pode ter repercussões clínicas relevantes.

Conforme sinaliza Elton Fernandes, o relatório médico que descreve o estágio do tratamento e o risco concreto da interrupção tende a ser a peça central nesse tipo de situação, ao lado da prova de que a comunicação não ocorreu na forma exigida. A tutela de urgência, prevista no Código de Processo Civil, existe justamente para os casos em que a espera pela decisão final pode agravar o quadro, e ler o aviso de descredenciamento com essas regras em mente muda as perguntas que o beneficiário passa a fazer.