Reajuste de plano de saúde: Elton Fernandes diferencia tipos de contrato

Sendo advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, Elton Fernandes analisa as diferenças entre as regras aplicáveis aos reajustes de planos individuais, familiares e coletivos. A distinção ganhou relevância em 2026, após a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecer limite de 5,11% para determinados contratos individuais e familiares.

O percentual vale para contratos individuais ou familiares regulamentados ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027. Nessa modalidade, o reajuste anual depende de autorização da ANS e não pode superar o índice definido pela agência.

Nos planos coletivos, a lógica é diferente. A ANS não estabelece um teto anual equivalente ao aplicado aos contratos individuais. As regras dependem do número de beneficiários, do contrato e da forma de negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

Reajuste de plano de saúde depende da modalidade do contrato

A diferença começa na própria estrutura regulatória. Nos planos individuais e familiares, a ANS determina anualmente o percentual máximo de reajuste por variação de custos. Para o ciclo 2026-2027, o limite estabelecido foi de 5,11%.

A metodologia utilizada combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais e uma parcela do IPCA, com ajustes relacionados à eficiência e à variação de receita por faixa etária. O objetivo é considerar a evolução das despesas assistenciais e outros custos envolvidos na operação.

Já nos contratos coletivos com 30 ou mais beneficiários, o percentual é estabelecido por negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios. A justificativa do índice deve ser fundamentada, e a contratante pode solicitar informações sobre os cálculos utilizados.

Dentre esse panorama, Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, ressalta que essa diferença impede que o consumidor utilize automaticamente o percentual divulgado pela ANS para os contratos individuais como parâmetro para qualquer plano coletivo.

Contratos coletivos têm regras próprias de reajuste

Os planos coletivos também apresentam uma divisão conforme o tamanho da carteira. Para contratos com menos de 30 beneficiários, a regulamentação prevê o agrupamento de contratos da mesma operadora, com aplicação de um índice único ao conjunto. A regra busca diluir o risco entre diferentes contratos. O percentual deve ser divulgado pela operadora e pode ser aplicado aos contratos agrupados nos respectivos aniversários, conforme as regras da ANS.

Nos contratos coletivos com 30 ou mais beneficiários, existe maior espaço para negociação. A operadora deve disponibilizar a memória de cálculo e a metodologia utilizada para a pessoa jurídica contratante com antecedência mínima de 30 dias da aplicação do reajuste. Segundo alega Elton Fernandes, depois da aplicação, a contratante também pode solicitar formalmente essas informações. A operadora ou administradora de benefícios tem prazo máximo de dez dias para fornecê-las.

Percentual maior não significa, por si só, irregularidade

A ausência de um teto anual definido pela ANS para os contratos coletivos não significa que qualquer percentual possa ser aplicado sem observância das regras contratuais e regulatórias. A análise de um reajuste envolve o tipo de contratação, o número de beneficiários, a cláusula contratual aplicável, a metodologia utilizada e as informações que fundamentaram o percentual. Por isso, comparar diretamente um aumento coletivo com o índice autorizado para planos individuais pode produzir uma conclusão equivocada.

A própria ANS informa que as regras de reajuste variam conforme fatores como a data de contratação, o tipo de cobertura, a modalidade do plano e o tamanho da carteira. Tal como assevera Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde Suplementar, essa estrutura torna o contrato um elemento central para compreender a legalidade do reajuste. O percentual precisa ser analisado dentro das regras que efetivamente disciplinam aquela relação jurídica.

O que o beneficiário deve observar?

Antes de avaliar um reajuste de plano de saúde, é necessário identificar se o contrato é individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Também é importante verificar a data de contratação e o número de beneficiários, especialmente nos contratos coletivos. Nos planos individuais e familiares abrangidos pelo índice anual da ANS, o reajuste somente pode ser aplicado no aniversário do contrato e após autorização da agência. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, o limite é de 5,11%.

Nos coletivos, a análise exige atenção à negociação e aos critérios previstos no contrato. A existência de uma diferença significativa em relação ao percentual dos planos individuais não permite, isoladamente, concluir pela irregularidade. A distinção entre essas modalidades ajuda a compreender por que o reajuste de plano de saúde não constitui uma categoria jurídica única. O tratamento regulatório muda conforme a estrutura contratual, e essa diferença é determinante para a análise dos direitos e obrigações de cada parte.